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Multifunktionales Anoskop - MFA:VORBEMERKUNG:Die proktologische Untersuchung hat zwei fundamentale kritische Punkte:
INDIKATIONEN:Die MFA kann bei jeder proktologischen Untersuchung angewandt werden, insbesondere bei leichteren Erkrankungen, bei denen die Durchführung der anorektalen Manometrie nicht vorgesehen ist. Der eklatanteste Fall ist das Hämorrhoidalleiden in Assoziation mit einem Prolaps der Rektumschleimhaut: bei dieser Erkrankung ist nämlich keine anorektale Routinemanometrie vorgesehen, außer wenn anamnestische Daten sie offensichtlich erforderlich machen. Die MFA wird außerdem in all denjenigen Fällen angewandt, in denen bei der Durchführung einer Manometrie keine rektalen Sensibilitätsschwellenwerte festgelegt werden können. Die MFA kann die folgenden Tests durchführen:
1. DER REKTALE SENSIBILITÄTSTEST (RST)Die Möglichkeit bei einer proktologischen Untersuchung einen RST durchführen zu können, ist von extremer Wichtigkeit. Bis heute beurteilen wir bei einer proktologischen Untersuchung nur die morphologischen anorektalen Aspekte, aber wir wissen nichts über die anorektalen Funktionen. Die MFA ersetzt sicherlich nicht die anorektale Manometrie, sondern sie befindet sich in einer Position zwischen dem aktuellen Nichts und der Manometrie selbst. Die Parameter der rektalen Sensibilität, die wir mit der MFA ebenso wie mit der Manometrie bestimmen können, sind:
Die FS ist die erste Fremdkörperempfindung im Rektum, die der Patient wahrnimmt; Die normalen Schwellenwerte der rektalen Sensibilität sind in der folgenden Tabelle wiedergegeben:
Wenn die Schwellenwerte der rektalen Sensibilität unterhalb der Norm liegen, existiert REKTALE HYPERSENSIBILITÄT, während es sich, wenn sie über der Norm liegen, um eine REKTALE HYPOSENSIBILITÄT handelt, wie aus der folgenden Tabelle entnommen werden kann:
So sind wir schon bei der ersten Untersuchung im Stande zwischen hypersensiblen, normalen und hyposensiblen Subjekten zu unterscheiden. Diese Trennung ist deshalb wichtig, da die rektale Hypersensibilität charakteristisch für einige wichtige Krankheiten ist, wie Dysfunktionen des externen analen Sphinkters (EAS), Colitis ulcerosa, Morbus Crohn, Reizdarmsyndrom (RDS), Stuhlinkontinenz, Pudendusneuropathie. Die rektale Hyposensibilität ist dagegen für Krankheiten charakteristisch wie obstruktives Defäkationssyndrom (ODS), chronische Obstipation, idiopathische Stuhlinkontinenz, Levator-ani-Syndrom, Dyssynergien, solitäres Rektumulkus und Megarektum. |
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Hieraus ergibt sich, dass die Identifizierung hypersensibler oder hyposensibler Subjekte schon bei der ersten proktologischen Untersuchung den Facharzt dazu veranlassen muss, weiterführende diagnostische Maßnahmen zu ergreifen, um voreilige chirurgische Entscheidungen zu vermeiden. Die Inzidenz von Alterationen der rektalen Sensibilitätsschwellenwerte bei Patienten, die eine proktologische Praxis wegen sogenannter leichterer Erkrankungen aufsuchen, ist viel höher als man denkt. Nach persönlicher Erfahrung wären bei mindestens einem von vier Patienten (25%) weiterführende Untersuchungen wegen Hyper- oder Hyposensibilität angezeigt. Die MFA dient dazu, beim Facharzt Zweifel aufkommen zu lassen, ob eine Begleiterkrankung unentdeckt geblieben sein könnte, deren Existenz für das Misslingen des chirurgischen Eingriffs oder das Aufkommen auch schwerwiegender postoperativer Komplikationen verantwortlich sein könnte. Wenn wir zum Beispiel bei einer 45-jährigen Pluripara, die uns wegen einer Hämorrhoidalblutung mit Schleimhautvorfall ohne weitere Symptome aufgesucht hat, eine rektale Hypersensibilität feststellen, muss sich unsere Aufmerksamkeit zuerst auf eine Untersuchung des externen Analsphinkters mittels transanaler Sonographie oder EMG richten. Die Assoziation zwischen rektaler Hypersensibilität und Dysfunktionen des externen Analsphinkters ist nämlich hoch (18,2% in der persönlichen Fallstatistik, bis zu 44% in der Literatur). Außerdem erweist sich die Korrelation zwischen rektaler Hypersensibilität und Stuhldrang nach Prolapsektomie mit Stapler als hoch und statistisch signifikant (90%). Zu diesem Zweck musste ich eine Klassifikation des Defäkationsdrangs (DD) vorschlagen, die, wie im folgenden Schema wiedergegeben, zwischen temporärem (TDD), permanentem (PDD) und schwerem (SDD) Defäkationsdrang unterscheidet: |
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Der schwere Defäkationsdrang tritt, nach persönlicher Erfahrung, bei 30% der hypersensiblen Patienten auf und ist noch nie bei hyposensiblen Subjekten festgestellt worden. Es handelt sich dabei um solche Patienten, die, obwohl drei Monate oder auch mehr seit dem Eingriff der Prolapsektomie mit Stapler vergangen sind, über drei, vier oder auch mehr Stuhlentleerungen pro Tag, besonders am Vormittag, berichten, sodass sie gezwungen sind, zu Hause zu bleiben oder auf jeden Fall auf eine Toilette angewiesen sind. Es sind solche Patienten, bei denen wir schon die Metallklammern des Nahtgeräts entfernt oder denen wir schon die endorektalen Granulome abgetragen haben, ohne jedoch signifikante Verbesserungen hinsichtlich des Stuhldrangs zu erreichen. Ich persönlich führe schon seit geraumer Zeit bei hypersensiblen Patienten keine Prolapsektomie mit Stapler mehr durch; ich habe keine SDD-Fälle mehr gehabt. Ich ziehe es vor, eine einfache Hämorrhoidektomie nach Milligan-Morgan oder eine Hämorrhoidektomie mit LIGASURE durchzuführen, wohl wissend, dass ich damit den Schleimhautvorfall nicht behandle. Wenn man auf alle Fälle doch eine Prolapsektomie mit Stapler auch bei hypersensiblen Patienten durchführen möchte, so steht uns ein Instrument zur Verfügung, das es uns erlaubt, den Patienten korrekt zu informieren: auf diese Art und Weise kann das Risiko dieser unangenehmen Komplikation beim „informierten Konsens“ emphatisiert werden, so dass Missverständnissen nicht nur interpersoneller sondern auch rechtlicher Art vorgebeugt wird. DURCHFÜHRUNGSMETHODEN DES RSTMan führt eine proktologische Untersuchung und eine Rektoskopie durch, mit deren Hilfe organische Läsionen ausgeschlossen und die Präsenz oder die Nichtpräsenz von Faeces im Rektum nachgewiesen werden. Wenn das Rektum frei von Faeces ist, kümmert man sich darum, die während der Rektoskopie zugeführte Luft zu eliminieren, indem man den Verschluss des besagten Rektoskop öffnet. Der Patient wird dann auf korrekte Weise über den Ablauf des RST mit der MFA informiert. Der Patient wird im Voraus über die Natur und die Art und Weise des Ablaufs der Untersuchung unterrichtet. Wie bei der anorektalen Manometrie wird er darum gebeten, unverzüglich anzuzeigen, wann er erste Anzeichen eines Fremdkörpergefühls im Rektum (First Sensation) wahrnimmt, anzugeben, wann und wie lange er das Bedürfnis, den Darm zu entleeren (DDV) verspürt und schließlich wann er einen derartigen Drang verspürt, dass er den Darminhalt nicht weiter zurückhalten kann und sogar Schmerz empfindet (MTV). Der Patient wird in die linke Seitenlage gebracht. Die MFA wird ausreichend mit Gleitmitteln versehen, wobei darauf zu achten ist, das der Ballon weit jenseits des Lochs des Introducers positioniert und völlig luftleer ist, wie in Abbildung 1 veranschaulicht. |
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Man führt den Ballon ein und danach das Anoskop. Man entfernt zuerst den Introducer und über das beleuchtete Anoskop versichert man sich, dass der Ballon korrekt im Rektum positioniert ist, etwa 8 cm von der äußeren Analöffnung entfernt (Abb. 2). |
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Nachdem man sich der korrekten Positionierung des Ballons versichert hat, hält man den Katheter fest, um eine Dislokation des besagten Ballons zu vermeiden; dann entfernt man auch das Anoskop und fordert den Patienten auf, sich vollkommen zu entspannen (Abb. 3) |
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Mit einer Spritze von 100 cm³ beginnt man mit einer langsamen Insufflation von Luft in den Ballon. Sofort wenn der Patient mitteilt, ein erstes „Fremdkörpergefühl“ im Rektum zu verspüren, notiert der Facharzt die bis zu diesem Zeitpunkt zugeführte Luftmenge und bestimmt so den Wert der First Sensation (FS), die innerhalb eines Range von 30-60 cm³ Luft liegen sollte. Während man mit der Insufflation fortfährt, wird der Patient über ein progressives rektales Völlegefühl, begleitet von Defäkationsdrang, klagen. Diese „Periode“ entspricht dem Konstanten Defäkationsbedürfnis (DDV), dessen Referenzwerte zwischen 60 und 160 cm³ liegen. Bei der Fortführung der Insufflation wird der Patient über einen zwingenden, sogar schmerzhaften Defäkationsdrang klagen: dieser Moment repräsentiert das maximal tolerierte Volumen (MTV), dessen Referenzbereich zwischen 160 und 270 cm³ Luft liegt. Auch in diesem Fall notiert der Facharzt die bis zu diesem Moment zugeführte Luftmenge und bestimmt ihren Wert (Abb. 4). |
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Ein Befund von Hypersensibilität oder Hyposensibilität muss den Verdacht auf eine nicht erkannte Begleiterkrankung aufkommen lassen, nach der durch weiterführende, vertiefende Diagnostik zu forschen ist. Das folgende Schema gibt einen Überblick über die wichtigsten Begleiterkrankungen der rektalen Hyper- und Hyposensibilität, wie zuvor schon ausgeführt. |
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DISKUSSION:Die Auswirkung auf die Selektion dieser Patienten für einen chirurgischen Eingriff ist offensichtlich. Die wichtigsten rektalen Sensibilitätsschwellenwerte sind die FS und das MTV. Im hypersensiblen Subjekt liegen beide unter den Normwerten, im hyposensiblen Subjekt liegen sie über denselben. Ich möchte noch einmal ausdrücklich darauf hinweisen, wie auch in der Literatur dem MTV-Wert eine große Bedeutung zugeschrieben wird. Yamana hat gezeigt, wie FS und MTV sich nach einem Eingriff mit anteriorer Resektion des Rektums deutlich verringern und so die Entleerungsfunktion entscheidend beeinflussen. Ein erhöhter Schwellenwert des MTV in der Zeit vor dem Eingriff ist mit einer besseren Entleerungsfunktion nach dem Eingriff mit anteriorer Rektumresektion wegen Karzinom assoziiert (4). Poong-Lyul Rhee et al. haben gezeigt, dass ein hohes MTV und ein längerer Analkanal für den geringen Erfolg der Rehabilitationstherapie (Biofeedback) bei Patienten mit Anismus (Beckenbodendyssynergie) verantwortlich sind (15). G. Lacima et al. haben einen hohen Prozentsatz von rektaler Hypersensibilität bei Patienten mit kombinierter Stuhl- und Harninkontinenz festgestellt (5). Rektale Hyposensibilität wurde dagegen hauptsächlich bei Patienten mit ODS und chronischer Obstipation festgestellt (1) (8) (9) (13). Marc A. Gladman et al. fragen sich, warum die Präsenz einer rektalen Hyposensibilität nicht gängigerweise bei der Behandlung eines Patienten mit funktionellen Darmstörungen mitberücksichtigt wird und, noch wichtiger, bei der Auswahl der Patienten für die Chirurgie. Dieselben Autoren sind der Meinung, dass die rektale Hyposensibilität prädiktiv für geringe Resultate bei Patienten sei, die einer Kolektomie wegen slow-transit constipation oder einer Sphinkterrekonstruktion wegen Stuhlinkontinenz ausgesetzt waren (1). Ich denke, dass im Licht der ausgeführten Studie und der zahlreichen Veröffentlichungen zum Thema folgende Frage gestellt werden müsste: „wenn wir wissen, dass eine veränderte rektale Sensibilität prädiktiv für eine wichtigere Erkrankungsform und/oder für postoperative Komplikationen sein kann, warum führt man dann keinen Routinetest durch?“ Der RST ist wichtig, um potentielle Stuhlinkontinenzen auch bei Patienten mit einem scheinbar integren Sphinkterapparat identifizieren zu können. Auf diese Weise mag es nicht so absurd erscheinen, den Misserfolg oder die Komplikationen einiger Eingriffe dem Vorhandensein nicht erkannter Erkrankungen zuzuschreiben. Erkennt man schon bei der ersten Untersuchung einige Patienten mit einem Risiko für Komplikationen, so hat man damit einen beträchtlichen Vorteil errungen. Dennoch hat die MFA keineswegs den Zweck, Zweifel hinsichtlich des diagnostischen und therapeutischen Vorgehens beim Facharzt aufkommen zu lassen, falls Störungen der rektalen Sensibilität festgestellt werden. Die weiterführende Diagnostik, die daraus folgt, muss in erster Linie dem Patienten dienen; die Entscheidung, einen chirurgischen Eingriff durchführen zu lassen, wird so wenigstens nicht vorschnell getroffen. Der rektale Sensibilitätstest, mit der MFA durchgeführt, ist einfach und schnell in der Handhabung. Wenn man während einer proktologischen Untersuchung fünf weitere Minuten aufwendet, um einen RST einzufügen, so handelt es sich dabei um ein gewissenhaftes und verantwortungsbewusstes Verhalten, das sowohl professionell als auch kulturell eine Bereicherung darstellt. In meiner persönlichen Arbeit wurde bei 36% der Patienten, die das Ambulatorium für Koloproktologie wegen eines Hämorrhoidalleidens aufsuchten, rektale Hypersensibilität oder Hyposensibilität diagnostiziert. Dieses Datum mag verwundern, aber andererseits gehört die Beurteilung rektaler Sensibilität leider nicht zur gängigen proktologischen Untersuchung, weshalb der Umfang des Problems bis heute unterschätzt wird. Ferner existieren keine Richtlinien, die die Durchführung einer anorektalen Routinemanometrie für einen rektalen Schleimhautprolaps und Hämorrhoiden oder andere leichtere Erkrankungen vorsehen. FS, MTV und MLAK (Messung der Länge des Analkanals) sind wichtige Parameter, auch für die große Rektumchirurgie und für die Rehabilitation von Patienten mit Anismus. Die systematische Durchführung der MFA kann sich damit als ein wichtiges Screening - Verfahren ausweisen. 2. BALLOON EXPULSION TEST (BET)Obwohl dem BET nicht einmütig eine diagnostische Rolle zugeteilt wird, glaube ich, dass ihm aufgrund seiner einfachen Durchführbarkeit ein Platz bei der proktologischen Untersuchung zusteht. Das Ergebnis des BET kann dem Facharzt durchaus ein weiteres Instrument an die Hand geben, das das Mosaik der schon verfügbaren Daten vervollständigt. Bei Patienten, bei denen rektale Hyposensibilität festgestellt wurde, welche wiederum, wie wir gesehen haben, hauptsächlich mit Obstipation korreliert, kann die ausgebliebene Expulsion des Ballons den Verdacht auf ODS bekräftigen und die Anfrage weiterer diagnostischer Abklärungen orientieren. Dem BET wird eine wichtige Rolle bei der Bestätigung der Existenz eines Levator-ani-Syndroms zugestanden oder genereller der Dyssynergien. DURCHFÜHRUNGSMETHODEN DES BET:Nach Beenden des RST und nachdem man die im Ballon vorhandene Luft eliminiert hat (ohne ihn aus dem Rektum zu entfernen), werden in den besagten Ballon 60 cm³ Luft insuffliert. Der Patient wird aufgefordert, sich auf das WC zu setzen und den Ballon innerhalb einer Minute auszuscheiden. Falls der Facharzt alle vier Tests mit der MFA (RST, BET, BUP und MLAK) durchzuführen wünscht, rate ich, den BET zum Schluss vorzunehmen, da der Patient außer dem Ballon auch das Anoskop ausstoßen wird, das am Katheter „aufgehängt“ bleibt. Der Test ist positiv, wenn der Patient den Ballon nicht innerhalb einer Minute ausstoßen kann. Im Fall eines Patienten, zum Beispiel, der uns wegen blutender Hämorrhoiden (ohne weitere Symptome) aufsucht, mit einem RST, der eine rektale Hyposensibilität anzeigt und einem positiven BET, kann der Facharzt zum Beispiel eine Defäkographie-Untersuchung anfordern (die ohne die Anwendung der MFA nicht angefordert worden wäre). Es ist natürlich wahr, dass die Anamnese grundlegend bleibt, aber in einigen Fällen sind die Symptome der Verstopfung „kompensiert“, um es so auszudrücken, durch die Einnahme leichter Laxanzien, die sie auch für den noch so aufmerksamen Facharzt weniger evident erscheinen lassen können. DISKUSSION:Der BET wurde auch dazu benutzt, die Wirksamkeit des Biofeedbacks in Patienten mit Anismus und verlangsamter Passage zu bewerten (15). Die ausgebliebene Ausscheidung des Ballons (BET positiv) ist mit dem Auftreten eines solitären Rektumulkus (12), einer rektoanalen Invagination, eines rektalen Prolapses, Beckenboden-Dyssynergie (11) (13) und dem Levator-ani-Syndrom (11) in Verbindung gebracht worden. Der BET ist ein einfacher und schneller Test, der der proktologischen Untersuchung weitere Informationen hinzufügt. 3. BEURTEILUNG DES PROLAPSUMFANGS (BPU)Mir liegt daran vorauszuschicken, dass die Beurteilung des Prolapsumfangs nicht die Hauptfunktion der MFA ist: der wahre Prolapsumfang kann meiner Meinung nach nur am Operationstisch bei anästhetisiertem Patienten erhoben werden. Es handelt sich dabei um ein aktuelles Problem, das Anlass zu angeregten Diskussionen gibt. Angesehene Kollegen haben vorgeschlagen, einen Eingriff der Prolapsektomie mit doppeltem Stapler oder nach STARR durchzuführen, wenn man sich am Operationstisch einem wesentlich bedeutenderen Prolaps gegenübersieht als die Schätzung bei der ersten Untersuchung vermuten ließ: das ist der Grund für den Disput über die Notwendigkeit eines Instruments, mit dessen Hilfe wir vor der Operation den wahren Prolapsumfang festlegen können und so eine Unterbewertung vermeiden. Die BPU mit der MFA ist in jedem Fall nützlich, denn sie erlaubt es uns wenigstens, schon bei der ersten Untersuchung den begründeten Verdacht zu haben, das jener Prolaps unterbewertet sein könnte und trägt so dazu bei, einen informierten Konsens aufzusetzen, der die Möglichkeit eines doppelten Staplers, zum Beispiel, vorsieht. Auf dem Anoskop gibt es eine Maßeinteilung in Zentimeter, die zuerst dazu dienen sollte, dem Prolaps einen numerischen Wert zuzuordnen, die aber in der Folgezeit dazu benutzt wurde, die Länge des Analkanals zu messen, eine andere Funktion der MFA. DURCHFÜHRUNGSMETHODE DER BPU:Nach Beenden des RST und nachdem man die im Ballon vorhandene Luft eliminiert hat (ohne ihn aus dem Rektum zu entfernen), positioniert man den Ballon möglichst hoch im Rektum (mehr als 14-15 cm von der äußeren Analöffnung entfernt), indem man das Anoskop neu positioniert und die Prozedur unter Sicht ausführt. Ist der Ballon erst einmal in der richtigen Position, entfernt man das Anoskop und insuffliert 150-160 cm³ Luft. Das Anoskop wird entfernt, da es das Pressen und damit den Descensus des Prolapses verhindert (Abb. 5). |
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Bei Frauen ist gleichzeitig mit dem Zug und dem Pressen auch eine vaginale Exploration mit Finger oder Spekulum möglich, um auch Informationen über eine eventuelle Rektozele, einen Genitalprolaps und, allgemeiner, über die Exkursion des Perineums zu erlangen. Der Ausgang des BPU ist im folgenden Schema festgehalten. |
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Die Unterbewertung, oder nicht, des Prolapses bleibt auf alle Fälle ein subjektiver Parameter. Meiner Meinung nach kann der wirkliche Prolapsumfang nur am Operationstisch und unter Anästhesie bestimmt werden. 4. MESSUNG DER LÄNGE DES ANALKANALS:Dank der Messeinteilung auf dem Anoskop ist es möglich, in jeder Phase die Länge des anatomischen Analkanals zu messen. Dieser Parameter, vor der Operation erhoben, kann für einige Eingriffe am Perineum wegen Stuhlinkontinenz von Nutzen sein, da sie einen verlängerten Analkanal vermuten lassen. Wie schon ausgeführt, ist aus der Literatur ersichtlich, in welchem Maße die Länge des Analkanals zusammen mit dem Schwellenwert des MTV einen wichtigen Parameter für den zu erwartenden Erfolg oder Misserfolg des Biofeedbacks bei Patienten mit Anismus darstellt. DURCHFÜHRUNGSMETHODE DES MLAK:Falls man sowohl das MTV als auch die MLAK erheben möchte, wird dazu geraten, die Messung der Länge des Analkanals während des RST durchzuführen, nachdem man den MTV-Wert erhoben hat. Soll nur die Länge des Analkanals gemessen werden, so kann dies mit dem bloßen Anoskop, ohne Ballon, durchgeführt werden. Die Messeinteilung auf dem Anoskop ist in cm und sie ist leicht zu lesen (Abb. 6). |
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Die MLAK kann auch während einer Kontrolluntersuchung nach chirurgischen Eingriffen wegen Stuhlinkontinenz durchgeführt werden, die eine Verlängerung des Analkanal vorsehen; so kann man den erreichten Erfolg bewerten. SCHLUSSFOLGERUNGEN:Um die mit dem Einsatz der MFA erhaltenen Daten schematisch zusammenzufassen, schlage ich folgendes Schema vor, das ich schon seit geraumer Zeit der proktologischen Krankenakte jedes Patienten beigefügt habe. |
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Zeichenerklärung: RST = Rektaler Sensibilitätstest. FS = First Sensation. KDD = Konstanter Defäkationsdrang. MTV = Maximal toleriertes Volumen. BET = Balloon Expulsion Test. MEZ = Maximale Expulsionszeit. EZ = Expulsionszeit. BPU = Beurteilung des Prolapsumfangs. U = Unterbewertet. NU = Nicht unterbewertet. MLAK = Messung der Länge des Analkanals. Zum Ausfüllen trägt man die Daten in die dafür vorgesehenen Kästchen ein oder man kreuzt, wie in den Fällen des BET und der BPU, den erhobenen Parameter an. BIBLIOGRAPHIE:
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